“十三五”规划建议提出，推进“健康中国”建设，实行分级诊疗等。要破除“看病难、贵”积弊，分级诊疗势在必行。调研显示，顺利推进分级诊疗，仍需迈过三道坎:让优质医疗资源留在基层、完善大小医院间转诊机制、理顺大小医院间利益分配机制。

“十三五”规划建议提出，推进“健康中国”建设，实行分级诊疗等。要破除“看病难、贵”积弊，分级诊疗势在必行。调研显示，顺利推进分级诊疗，仍需迈过三道坎：让优质医疗资源留在基层、完善大小医院间转诊机制、理顺大小医院间利益分配机制。

――让患者首选基层，先要让优秀医生“长”在基层

实行以家庭医生为基础的分级诊疗是国际通行模式。北京、上海等地均在建设“家庭医生”队伍，居民自愿签约，提倡常见病多发病社区首诊。“初衷是让每个家庭都有一个医生‘朋友’，生病先找‘朋友’。”北京市卫生计生委巡视员郭积勇说，确有需要，再由“家庭医生”负责分诊转诊到大医院。

北京推行的“家庭医生式”服务以社区卫生服务团队为核心，居民自愿签约，一个“家庭医生式”服务团队最多签约家庭不超过600户。然而由于社区医生服务能力和水平问题，明显影响到“家庭医生”制度推广。北京曾表示2012年底普及“家庭医生式服务”，但这一目标至今依然未实现。丰台区嘉园一里58岁的居民侯东萍表示：“在社区医院能看啥病啊，我一般都去附近的天坛医院或者友谊医院看病。”

北大光华卫生经济与管理研究院执行院长刘国恩说，和北京一样，上海、江西等地类似情况同样存在，基层医疗机构普遍人员短缺，尤其是高层次人才缺乏。“提升老百姓对基层医疗的信任度，人才是关键。”

大医院工作环境、发展前景、工资待遇明显优于基层医疗单位，导致基层优秀技术人员流失。北京市卫生计生委统计显示，现有社区卫生服务机构在岗人员32036人，按2012年底常住人口及编制标准测算，共需社区卫生人员约5.1万人，缺口为1.9万人。

北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩说，社区卫生服务待遇低、社会地位低，对优秀人才缺乏吸引力，人才流失严重。目前北京三级医院医生平均年工资为14万元左右，社区医生只有7万元。

让患者留在基层，社区要能“接得住”，根本在于提升能力，要让好医生“长”在基层。北京市西城区德胜社区卫生服务中心全科医生高凤娟认为，目前，社区医生晋升指标和比例相对较低，晋升空间很有限。职称评定应该向社区全科医生倾斜并且落实。

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰建议，建立基层小医院与大医院人才培养合作、帮扶机制。比如多点执业、对口支援等方式，让大医院优质资源向基层流动。

――摆脱“靠熟人”下转上，完善大小医院转诊通道

让患者分级诊疗，首当其冲的问题是，患者首诊在基层，要能够顺利转诊到大医院。然而，当前大医院里除了医联体和对口支援等可以由基层医院向大医院转诊外，患者从基层看病，再转诊到大医院基本要靠“熟人关系”。这也是病人直接到大医院看病的重要原因。

大医院应重点解决疑难杂症，按照医改政策，应该接受从基层转诊来的患者。尽管北京市卫计委多次要求，只要是社区转上来的患者，大医院是不能拒绝的，政府的目标是形成对大医院专门的考核体系。然而，小医院向大医院转诊渠道，并不通畅。

记者在北京宣武医院神经内科采访，见到来自河北的患者范海萍。她因腿痛无法站立，在河北的医院诊治20天，未查出病因。河北医科大学附属第二医院的医生推荐她到神经内科较强的北京宣武医院治疗。“二院的医生让到宣武医院找她的老师给看。”范海萍说。不凑巧，范海萍和家人从河北赶到北京后发现，“要找的那个人出去开会了，最快也是下周出诊。”“只好打电话预约其他专家号，电话里说最近的‘专家号’挂满了，最后只好找‘号贩子’花400块钱买了‘专家号’。”医生看完后，开了肌电图检查单。到医技科室预约检查，需要等到12月份。

解决“下转上”难题，北京、上海、江西等地探索用医联体的模式。北京到2016年底将建成50个医联体。在医联体内部，社区医院和二级医院病人能通过“绿色通道”被转到大医院，大医院需要康复的病人也能够转到二级医院或者是社区。

医联体是由几个大医院的“点”带动医联体内基层医疗机构的“面”。医联体由大医院牵手小医院组成，一般由一个三级医院或区域医疗中心(区县医院)作为核心医院牵头，联合区域内多家二级医院和社区卫生服务中心。不过，这种医联体只限于大医院与周围医院的合作，通常难实现跨地区。

北京朝阳医院执行院长陈勇表示，医联体的另一个重要职能就是通过传帮带，将大医院的先进诊疗技术和管理理念带到基层。通过大医院专家到小医院出诊等形式培养基层医务人员，让他们自己逐渐强起来。

北京市医改办原主任韩晓芳认为，应该分别明确一级、二级和三级医院的功能定位，压缩大医院普通门诊量。通过绩效考核、财政补偿、医疗服务价格调整等，引导大医院注重疑难杂症的诊治。让大医院更多地接诊从基层转诊来的病人，并建立相应的“绿色通道”。

――支付制度引导分级诊疗，理顺大小医院利益分配机制

分级诊疗不健全，患者无序就医，还体现在大医院大小疾病“通吃”，导致城市二级医院和基层医疗卫生机构“吃不饱”，资源闲置。记者采访时，多家公立医院院长表示，分级诊疗事实上就是分钱，转诊就是转钱。主要原因是，大医院的收入结构分三块：财政拨款、医疗服务收费、以药补医。“然而，政府投入只占医院整个运营成本的12%至13%。”北京朝阳医院执行院长陈勇说，大部分费用要靠医院通过服务患者去挣。

医改专家通过调查发现，北京、上海等城市大医院至少三成以上的患者都是得了慢性病来定期开药的，再加上很多小病和常见病，如果真正建立起分级诊疗，大医院的病人数量至少会分流一半。一位医改专家表示，在现行的医院补偿机制下，门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源。在利益机制调整没有明确的情况下，没有哪家医院敢轻言放弃门诊。

大医院没有“推出”普通病人的动力。另外，记者调查发现，经济杠杆引导患者首诊在基层虽有一定作用，但这种吸引力依然较弱。“医保政策引导支持力度还不足。”北京市卫生计生委副主任钟东波认为，北京市现有医保政策对患者采取自由流动、自由选择医疗机构的政策，对优先选择社区卫生机构引导力度不足。

近期在北京举行的一场公立医院改革论坛上，青海省卫计委负责人介绍，青海省用医保的政策规定首诊在基层。青海省2013年10月实施基本医疗保险分级诊疗，规定医保参保患者需住院或转院，除非特殊急危重症病人，一般患者必须从乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构看起；一级医院确认看不了的，经审批盖章后开具转诊单转往二级医院；二级医院看不了的，再走一系列程序，才能转入三级医院。

然而，多位医改专家认为，分级诊疗是一个初步推进的过程，在基层医疗服务能力尚未达到一定标准之前，不宜设置硬性指标和门槛。当前的基层医疗机构的现状是缺病人，直接后果是医务人员技术和水平得不到锻炼。在这一前提下，如果设置硬性门槛，将迫使患者成为他们练手的“素材”。要逐步提高基层医疗服务水平，届时再设置分级就诊的硬性门槛。

北京市医改办原主任韩晓芳说，要理顺各级医疗机构医疗服务价格比价关系，让大医院感到提供常见病多发病服务在经济上不合算，不必依靠不必要地扩大医疗服务量获得合理补偿。

不久前，在北京举行的“建立科学有序的分级诊疗制度”论坛上，全国政协委员、浙江大学医学部附属邵逸夫医院常务副院长蔡秀军说，分级诊疗建立初期，不支持强制实行社区首诊。引导分级诊疗要发挥医保的杠杆作用，拉大不同等级医疗机构和异地就医的报销比例。病人直接到上一级医院就诊的收费可进一步降低报销比例，而通过转诊的病人维持既定医保报销比例，并且优先安排入院和专家接诊。