安全生产事故调查报告模板-安全生产事故调查报告模板下载
来源：翁源县人民政府网站
2023年3月13日下午3点多钟，翁源县官渡镇韶关芭田生态工程有限公司尚未生产的转鼓车间内管廊线施工区域，发生一起1人坠落受伤事故。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和原国家安监总局办公厅《关于印发〈生产安全事故应急处置评估暂行办法〉的通知》（安监总厅应急〔2014〕95号）的规定，翁源县人民政府委托翁源县安全生产委员会办公室于2023年4月12日成立了由县应急管理局、县住建管理局人员组成的翁源县官渡镇芭田生态工程有限公司车间娄X岭受伤事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员受伤情况，提出了相关建议，并针对事故原因提出了事故防范措施。
相关单位及人员基本情况
（一）相关单位
1.韶关芭田生态工程有限公司
统一社会信用代码：91440224MA52N0XXXX；名称：韶关芭田生态工程有限公司；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：冯X强；经营范围：许可项目：肥料生产；一般项目：肥料销售；机械设备租赁。注册资本：人民币捌仟叁佰伍拾伍万元；成立日期：2018年12月17日；住所：韶关市翁源县官渡镇利龙工业园内1号楼。
2.中润昌弘建工集团有限公司
统一社会信用代码：91410581098182XXXX；名称：中润昌弘建工集团有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：孙X峰；经营范围：建筑工程施工、市政公用工程施工、电力工程施工、园林绿化工程施工、机电工程施工总承包；外墙外保温工程、水利水电工程、河湖整治工程、土石方工程、爆破和拆除工程等等；注册资本：壹亿零贰佰万圆整；成立日期：2014年4月18日；营业期限：2014年4月18日至2024年4月17日；住所：林州市采桑行政路37号。
3.北科建设发展有限公司
统一社会信用代码：91410100MA9KLFXXXX；名称：北科建设发展有限公司；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：张X步；经营范围：一般项目，工程管理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；园林绿化工程施工、土石方工程施工、体育场地设施工程施工；人防工程设计等等；许可项目：建筑工程施工、住宅室内装饰装修；电器安装服务等等；注册资本：伍仟万圆整；成立日期：2021年12月21日；住所：河南省郑州市高新区玉兰街和月桂路交叉口玉兰大厦A座501。
4.广东省诚德工程管理有限公司
统一社会信用代码；91440113331498XXXX，名称：广东省诚德工程管理有限公司；法定代表人：诸X斌，经营范围：专业技术服务业，注册资本：壹仟万元（人民币），成立日期：2015年04月10日，营业期限：2015年04年10日至长期，住所：广州市番禺区市桥街惠众街21号101房。
5.韶关芭田生态工程有限公司与中润昌弘建工集团有限公司签署有土建施工合同以及补充协议，将年产30万吨复合肥高塔土建施工以及厂房管廊工程等项目交给中润昌弘建工集团有限公司承建，土建施工合同签订时间是2022年5月9日，补充协议签订时间是2023年1月9日。建设项目监理单位是广东省诚德工程管理有限公司，监理委托合同中建设内容包括:生产线（原有厂房改造），转鼓生产线（2条）等设备基础、安装，原有厂房、翻新改造，签订时间是2022年5月7日。
中润昌弘建工集团有限公司与北科建设发展有限公司签署有建设工程劳务分包合同，将年产30万吨复合肥高塔土建施工项目分包给北科建设发展有限公司，分包方式为甲供建材、劳务大清包，分包范围是全部土建图纸上的施工工作及全部措施、配合工作，合同签署时间2022年5月6日。
（二）相关人员
1.娄X岭（伤者），男，汉族，1983年11月10日出生，身份证号：41072619831110XXXX，户籍住址：河南省延津县榆林乡XX村XXXX，北科建设发展有限公司的劳务工人。
2.娄X杰，男，联系电话：133765XXXXX。北科建设发展有限公司的劳务班组长。
3.娄X勇，男，联系电话：182406XXXXX。北科建设发展有限公司的劳务工人。
4.孟X伟，男，联系电话：136138XXXXX。北科建设发展有限公司现场工程师、施工员。
5.熊X卫，男，联系电话：178430XXXXX。北科建设发展有限公司项目安全员。
6.王X，男，联系电话：133337XXXXX。中润昌弘建工集团有限公司项目经理。
7.刘X坤，男，联系电话：131373XXXXX。中润昌弘建工集团有限公司项目安全员。
8.张X龙，男，联系电话：150145XXXXX。韶关芭田生态工程有限公司专职安全管理人员、安环室主任。
9.张X步，男，联系电话：183006XXXXX。北科建设发展有限公司法人代表、总经理
10.焦X安，男，联系电话：180253XXXXX。韶关芭田生态工程有限公司总经理。
11.吴X新，男，联系电话：134156XXXXX，广东省诚德工程管理有限公司，项目专业监理工程师。
12.李X胜，男，联系电话：137197XXXXX，广东省诚德工程管理有限公司，项目总监理工程师。
13.王X非，女，联系电话：134623XXXXX。娄X岭（伤者）妻子。
二、发生的经过和事故救援情况
（一）发生的经过及应急处置情况
3月13日下午，北科建设发展有限公司的孟X伟从韶关芭田生态工程公司高塔车间（钢构工地现场）到正在进行管廊线施工尚未生产的转鼓车间去取材料，15时45分左右，在转鼓车间里，听到有人喊：掉坑里了，孟X伟就跑到转鼓车间管廊线施工区域旁边坑洞边上看情况，发现娄X岭意外跌下去了，当时娄X岭正躺在坑洞里面，脑袋边上有些血，在嗯嗯呻吟，安全帽脱落掉落在一边，孟X伟马上电话通知项目经理王X，说老车间（转鼓车间）里有人掉坑洞里受伤了，接着又拨打了120，然后又电话通知了娄X岭的老乡和班组长。几分钟后，带班的娄X杰以及娄X勇先后过来，这时坑洞里的娄X岭自己试着靠墙坐起来，娄X勇就扶着娄X岭并说先别动。16时20分左右，120急救车到达现场，由工友将娄X岭背出坑洞并把他抬上了车，孟X伟和娄X杰也跟着120急救车一起去医院，在车上娄X岭一直呻吟，大概30分钟左右到达县人民医院西区医院，项目经理王X以及其他几个人已经在等候，接着就送娄X岭去做检查等，医生说有脑出血和肋骨折断情况，娄X杰就通知了娄X岭家属，当晚22时左右，医院给娄X岭做了手术，第二天早上6时左右娄X岭的家属赶到医院。
2023年4月11日上午，翁源县应急管理局在安全生产举报系统接到举报人王X非的举报信息，举报称：翁源县官渡镇芭田生态工程有限公司车间内施工，存在安全隐患致使娄X岭跌入旁边深坑造成事故，人在重症监护室还未苏醒，要求政府部门协助协调。4月12日，根据翁源县人民政府委托，翁源县安全生产委员会办公室成立翁源县官渡镇芭田生态工程有限公司车间娄X岭受伤事故调查组，对举报信息进行跟进调查。
（二）善后工作
受伤事故发生后，北科建设发展有限公司、中润昌弘建工集团有限公司承担了娄X岭（伤者）初期相关治疗费用，娄X岭随后被家属转回河南郑州的医院医治，因为医疗费用问题，娄X岭（伤者）妻子王X非在网上进行投诉举报，经调查组协调，公司方与娄X岭（伤者）妻子王X非于4月13日达成了医疗费用保证协议，并答应出院后再行协商一次性赔偿事宜，但之后公司方与家属方关于伤者最终赔偿意见无法达成一致，王X非再次网上投诉，目前双方仍在进一步协商中。
三、造成的人员受伤和直接经济损失
翁源县官渡镇芭田生态工程有限公司车间娄X岭受伤事故，造成一人重伤，初步直接经济损失已达50万元以上。
四、调查情况
调查组成员到发生受伤所在地韶关芭田生态工程有限公司进行了现场勘察，调取了相关材料，并在多地对相关人员进行了几次调查问话，调查情况如下：
（一）现场勘察
1.受伤事故发生地是在翁源县官渡镇利龙村的韶关芭田生态工程有限公司厂区尚未生产的转鼓车间内，娄X岭（伤者）是在管廊线施工区域旁一个长方形坑洞坠落的，调查组勘察时坑洞周围装有金属护栏，但根据相关照片显示，娄X岭坠落受伤第二天（3月14日）早上坑洞周边仅有竖起几根钢筋和警示带围护，周边无相关警示标志，旁边散落有H型钢材。坑洞大致为长度2.5米、宽度2.0米的长方形，坑洞深度约4.5米，通过金属楼梯下去。
2.转鼓车间管廊线施工安装是中润昌弘建工集团有限公司负责，2023年3月初开始施工，2023年3月底完成，3月13日受伤事故发生时，转鼓车间是老厂房改造尚未生产状态，中润昌弘公司正在转鼓车间进行施工，管廊线旁边就是地面坑洞，装好的管廊线正下方距离坑洞边沿仅0.5米，但坑洞的纵向长度为2.5米。根据土建施工合同2.2条款内容，“外部与装置的施工交界点，按设计图纸、在装置外一米处，由晚施工的施工单位进行连接完善”，相关照片显示，管廊线施工时使用的施工云车需跨越坑洞上方。
（二）相关情况
1.韶关芭田生态工程有限公司转鼓车间，厂房为原有，该车间坑洞属于新建，由广州市森城建设工程有限公司承建，工程完成后在2022年11月份已交付给业主韶关芭田生态工程有限公司。
2.根据与娄X岭同一班组的工人王X周、王X才、娄X勇、程X发的证人证言，“工友娄X岭在芭田公司生产车间工作中在没有安装防护栏的地面坠落到四五米深的地下室内，导致娄X岭重伤昏迷”。当时照片显示，受伤后娄X岭所戴的黄色安全帽掉落在旁边地上。
3.娄X岭受伤后，送到翁源县人民医院当晚进行了紧急手术，住院15天后转回河南郑州的郑州大学第一附属医院医治并进行了手术，5月份后转到郑州颐和医院进行康复治疗，7月份了解到伤者情况仍为中度昏迷。
4.北科建设发展有限公司将30万吨复合肥高塔钢结构项目交由娄X杰等人施工，娄X岭（伤者）是娄X杰带来的工人，也是同村人。娄X岭等工人的工钱计算由娄X杰负责，并跟中润昌弘建工集团的项目经理王X负责核对，根据转账信息显示，娄X岭等工人的工资由中润昌弘建工集团公司韶关芭田生态工程有限公司年产30万吨复合肥高塔土建施工项目发放到中国建设银行卡上。
五、事故原因和事故性质
（一）事故发生的直接原因
1.人的不安全行为
工人娄X岭安全意识淡薄，靠近转鼓车间管廊线施工区域旁坑洞危险区域，致使其本人高处坠落，造成重伤。
2.物的不安全状态
①韶关芭田生态工程有限公司转鼓车间管廊线施工现场未实行封闭管理，未采用可靠稳定的硬质围挡，违反《建设工程施工现场环境与卫生标准》(JGJ-146-2013)第3.0.8项规定。
②坑洞围护不规范，未在洞口作业侧设置高度不小于1.2m的防护栏杆，洞口未采用安全平网封闭，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)4.2.1项第4条的规定。防护栏杆杆件的规格及连接方式不符合要求，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第4.3.1项、4.3.2项、4.3.3项的规定。
事故发生的间接原因
1.中润昌弘建工集团有限公司，未对施工区域进行封闭管理，未采取措施消除施工区域旁安全隐患，对项目工人安全技术交底不到位。转鼓车间坑洞深达4.5米，临边洞口仅仅使用竖起的几条钢筋加警示带围护，日常开展隐患检查排查，却未及时消除明显安全隐患。
2.北科建设发展有限公司，未健全全员安全生产责任制和安全生产管理制度，班组劳动纪律混乱，在正常上班情况下，安全管理人员、带班组长均表示不清楚事发时工人的行为，安全管理人员未对项目周边危险点进行明确告知，安全技术交底不到位，导致工人对安全隐患认识不足。
3.韶关芭田生态工程有限公司，对施工单位做好转鼓车间坑洞安全管理工作约定界限模糊、督促不力，有与施工单位开展隐患检查排查，却未及时消除转鼓车间坑洞安全隐患。
4.广东省诚德工程管理有限公司，作为项目监理单位督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理不力，监督施工单位及时消除安全隐患不到位。
（三）事故性质
经调查组调查认定，翁源县官渡镇芭田生态工程有限公司车间娄X岭受伤事故属于高处坠落一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
经调查组调查事故原因和事故责任认定，建议对事故责任单位和相关责任人依法依规作出处理。
对相关责任单位的认定和处理建议
1.中润昌弘建工集团有限公司，未认真履行企业安全主体责任，安全技术交底和隐患排查治理不到位，未及时消除施工区域安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对中润昌弘建工集团有限公司作出相应的行政处罚。
2.北科建设发展有限公司，未认真履行企业安全主体责任，未健全全员安全生产责任制和安全生产管理制度，班组劳动纪律混乱，对工人的管理存在缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对北科建设发展有限公司作出相应的行政处罚。
3.韶关芭田生态工程有限公司，未认真履行企业安全主体责任，对施工单位做好转鼓车间坑洞安全管理工作约定界限模糊、督促不力，隐患排查治理不到位，未及时消除安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对韶关芭田生态工程有限公司作出相应的行政处罚。
4.广东省诚德工程管理有限公司，未认真履行企业安全主体责任，作为项目监理单位督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理不力，监督施工单位及时消除安全隐患不到位，对事故发生负有责任。建议翁源县住建管理局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条作出行政处罚。
对相关责任人的认定和处理建议
1.娄X岭（伤者）安全意识淡薄，靠近转鼓车间的坑洞危险区域，致使其本人高处坠落，造成重伤，负有责任。鉴于其在事故中重伤，建议不予追究其责任。
2.王X，中润昌弘建工集团有限公司项目经理，履行生产安全管理不到位，督促检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对项目工人生产安全教育不到位，事故发生后未按规定时间内向应急管理部门报告情况，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）（七）项的规定，负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，对王X作出相应的行政处罚。
3.张X步，北科建设发展有限公司法人代表、总经理，履行安全生产管理职责不到位，未健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）项的规定，负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对张X步作出相应的行政处罚。
4.焦X安，韶关芭田生态工程有限公司总经理，督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，负有责任。建议翁源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对焦X安作出相应的行政处罚。
5.李X胜，广东省诚德工程管理有限公司项目总监理工程师；吴X新，广东省诚德工程管理有限公司项目专业监理工程师；监管工作不到位、不细致未履行安全监督责任，对事故的发生负有责任。建议翁源县住建管理局依据《广东省住房和城乡建设厅建筑工程安全生产动态管理办法》对上述管理人员进行量化记分。
七、事故防范和整改措施
为深刻总结并吸取事故教训，举一反三，有针对性地制定和落实防范措施，杜绝类似事故发生，提出以下建议：
严格落实安全生产主体责任。中润昌弘建工集团有限公司、北科建设发展有限公司、韶关芭田生态工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制，加强对场所和工人的安全管理、现场监督，切实做好企业员工的安全教育培训等工作，对发生的生产安全事故，要按要求将信息及时、如实报告有关部门。
（二）推进企业安全生产标准化建设。企业负责人要提高安全生产意识，亲自督促、检查安全生产工作，切实抓好风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，完善作业场所安全防护设施、安全警示标志，将事故消灭在萌芽状态。
（三）开展事故警示教育和隐患排查整治。相关企业应开展安全警示教育，增强经营者安全意识，完善生产安全设施和落实安全防范。行业监管部门要深刻吸取事故教训，举一反三，迅速对企业开展安全生产隐患排查，加强安全监管，摸清存在的问题情况，督促企业落实主体责任，对发现的安全隐患进行整改，促进辖区的安全生产形势稳定。
翁源县官渡镇芭田生态工程有限公司车间
娄X岭受伤事故调查组
2023年8月7日
（附事故现场图片）
娄X岭（伤者）坠落的转鼓车间坑洞，事发后第二天拍摄
事后勘察坑洞口已装金属栏杆，横管廊线紧挨地坑上方
事后勘察坑洞地面至底部深度达4.5米
事后勘察坑洞底部实际，左边金属楼梯连接地面
事后勘察地面坑洞口实际，金属楼梯连接底部
左边是转鼓车间，远处是新建的高塔车间
