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参考资料:中国铁道出版社,北京铁路局编《铁路交通事故典型案例分析与警示》;铁道部安全监察司编《2006.1~2007.8铁路行车事故》

牵引货物列车的东风8B型内燃机车
2007年7月4日凌晨2时左右,一列编组车厢54辆,总重5022吨,换长70.2的货物列车以每小时45公里的时速行驶在迁曹铁路下行方向,执行82003次货物列车的运营任务,负责牵引列车的本务机车为配属于唐港铁路有限责任公司机车队的东风8B型内燃机车DF8B-5647号机车,机车租用自山西路达地方铁路运输有限责任公司,司机钱某某和学习司机牟某某均临时从太原铁路局唐山机务段雇佣,隶属关系暂时挂在太原铁路局下。
牵引货物列车的东风8B型内燃机车
因为在出乘前,82003次货物列车本务机车司机钱某某因为在出乘前没有进入司机公寓充分休息,因此在3时左右早就已经是眼皮打架,昏昏欲睡。于是他对负责瞭望的学习司机牟某某说:“你来开,我去睡一会儿。”
按照规定,牟某某是学习司机,根本不具备驾驶东风8B型内燃机车的资格,但钱某某根本无视规章,对他而言中途睡觉也不是一回两回,他在唐山机务段的时候就是全段有名的“睡觉大王”,每次发现都会被扣80元奖金,但钱某某毫不在乎(也许这也是他被唐山机务段“发配”到唐港公司机车队的原因)。
在牟某某接过机车操纵权后,作为“师傅”的钱某某一边打着哈欠一边通过机械室通道来到非操纵端司机室呼呼大睡起来,只留下“徒弟”牟某某一个人在操作机车。
3时30分,牟某某也因为出乘前睡眠不足(八成是在司机公寓里打牌了),也不知不觉地睡了过去,导致82003次货物列车实际上处在“无人驾驶”状态。就这样,这对师徒司机一人各占一端司机室做着香甜的美梦,由于钱某某之前已经关掉了机车的运行监控装置和自停装置,再加上当时又行驶在一个下坡段上,车速也失去了控制,从每小时45千米逐渐提升至51千米,前方已经距离京唐港站(位于河北省唐山市乐亭县海港开发区的一等货运编组站)越来越近。
京唐港站编组场
3时49分,位于京唐港站下行方向的唐港公司机车队车库,DF8B-5649号机车(同样租用自山西路达地方铁路运输有限责任公司)在司机郝某某、副司机胡某的操纵下以每小时10公里的慢速驶出机车队车库,准备前往京唐港站编组场进行调车作业,此时他们根本不会料到,一次和平常没什么两样的调车作业却成了鬼门关的通行证,一场大祸正向他们扑来,而他们却一无所知。与此同时,DF8B-5647号机车牵引着82003次货物列车以每小时52公里的时速闯入京唐港站站区5道,3时50分时冒进京唐港站5道出站信号机,进而又冒进关闭的D30信号机,而此时DF8B-5649号机车刚刚驶出过车库线道岔,正好和82003次货物列车处在同一条线路上,一场惨烈的碰撞无法避免。
“POM!”
3时50分,23008次货物列车运行至唐港公司迁曹线K74+850处时与出库的DF8B-5649号机车发生正面冲突。撞击造成DF8B-5647号机车前部台车脱轨,机后9~13位车辆脱轨,两台机车东风8B内燃机车中破,各自的操纵端司机室被撞得面目全非,造成DF8B-5647号机车司机室内的学习司机牟某某和DF8B-5649号机车的司机郝某某、副司机胡某当场死亡,在DF8B-5647号机车非操纵端内睡觉的23008次货物列车司机钱某某受轻伤。构成一起货物列车冲突重大事故。
事故中被完全撞毁的东风8B-5647号机车操纵端司机室
事故由铁道部派出的事故调查委员会负责调查。
通过调查,本次事故的直接原因是DF8B-5647号机车司机钱某某严重违章,擅离职守,在列车运行中将机车操纵权擅自交给没有驾驶资格的学习司机牟某某,自己到非操纵端司机室里睡觉;而学习司机牟某某在值乘过程中睡觉,在列车驶进京唐港站5道时未采取任何措施,致使列车超速运行,冒进关闭的D30信号机,与出库的DF8B-5649号机车发生正面冲突。
根据以上调查结果,本次事故定太原铁路局全部责任,影响该局当年的安全成绩。
东风8B型内燃机车侧面
东风8B型内燃机车侧面
作为事故的直接责任人,幸存的DF8B-5647号机车司机钱某某被开除路籍并移交铁路司法机关追究刑事责任。学习司机牟某某因已经身故,故而免于刑事和行政处罚。
其他责任人处罚如下:
责成太原铁路局局长和党委书记向铁道部党组作出深刻检查;太原铁路局常务副局长被处以行政记过处分。
给予唐港公司董事长、总经理行政记大过处分并免去职务;给予唐港公司副总经理行政撤职处分并建议唐港公司按照《公司法》的相关规定履行相关程序。
给予东湖电力机务段段长行政降职处分,以副段长的职务主持机务段的行政工作;给予东湖电力机务段党委书记行政降职处分,以党委副书记的职务主持机务段党务工作;给予机务段包保领导干部兼主管安全的副段长行政撤职处分。
给予太原铁路局机务处处长行政降职处分,以副处长的职务主持机务处工作;给予机务处安全救援科科长行政撤职处分。
给予太原铁路公安局包保干部、大同铁路公安处副处长行政警告处分;给予迁曹线公安处筹备组组长行政降职处分。
其余相关责任人十余人均按照管理权限由各责任单位依规处理,处理结果报路局备案。
太原铁路局全体职工扣发当年的安全奖金。
本厂长绘制的东风8B型内燃机车素体二视图
调查委员会认为,本次事故教训极为深刻,具体表现如下:
1、唐港公司安全基础管理滞后,安委会制度落实不到位,常常以安全分析会代替安委会的权责,对重大事项的分析和预测都不够。召开安全分析会时按规定必须由总经理主持,但是2007年上半年的六次安全分析会(每月一次)中总经理仅仅只主持了一次,显然缺乏重视;安全委员会机构设置不到位,缺乏拥有专业技术的专职管理人员。比如运输部内没有一个机务专业出身的高级领导干部,整个领导层没有一人懂得机务业务,机务部门最高管理者也只是机车队队长,对东湖电力机务段之前数次提出的安全问题不予理睬、不予考核、不予整改,导致安全隐患在唐港公司长期存在。
2、唐港公司的新开通线路和既有线路和车站都没有齐全和准确的竣工资料和线路、场站设备的技术资料。《站细》等基本规章也不健全,缺漏项严重,整个公司至今拿不出一份全面、准确的线路、场站设备平纵断面示意图。基本规章制度不健全,一些制度早已过时,技术管理极不规范。
3、唐港公司人员素质与铁道部、铁路局运输安全作业的标准要求差距较大,公司也没有职工教育培训的职能部门,也没有职教工作的专职人员,业务培训还需要委托外人进行,而且缺乏考核机制,导致职工的业务技能长期得不到提高。
4、唐港公司在雇佣机车乘务员时把关不严,既没有和唐山机务段签订雇佣合同,也没有组织上岗培训和考试,用工制度混乱。在全部雇佣的机车乘务员中居然有三分之二的人员根本没有操作过东风8B型内燃机车,却在没有组织熟悉线路设备的情况下就盲目担当5000吨重载列车的牵引任务,造成严重的安全隐患。
5、唐港公司机车队管理形同虚设,铁道部《机务行车安全管理规则》规定:夜间值乘的机车乘务员必须到候班室休息不少于四个小时,但是机车队根本没有相应的候班制度,也没有安排机车乘务员进行强制休息,造成夜班机车乘务员的精力不集中,值乘过程中睡觉情况屡屡发生。指导司机管理随意,添乘制度混乱,标准化作业指导成了摆设,指导司机成了看客,安全管控失控。
6、唐港公司管内京唐港和乐亭站没有地面信号发码设备,机车监控装置长期按补机模式运行,导致机车失去防冒、防超作用;机车监控装置,机车信号、无线调度通信设备没有按照《技规》的规定进行出入库检测,监控记录也没有进行过数据分析;京唐港站安保设备配备不到位,没有车机联控录音装置、微机监测设备,甚至连最起码的车站外办理闭塞的录音装置都没有。
7、事故发生后,京唐港站当班值班员没有按照规定立即向路局列车调度员报告,直至23时23分才向路局调度所报告;太原铁路公安局大同铁路公安处迁曹线公安筹备组在得到事故消息后,认为事故发生在地方铁路,也不是因为治安原因造成的,竟然也未向上级报告。导致事故发生后整整19个小时没有向路局的任何部门报告,导致路局不能及时掌握事故情况延误了救援时间,严重违反铁路行车事故报告程序。
最后,事故调查委员会给唐港公司提出如下整改要求:
1、要唐港公司深刻吸取事故教训,切实加强对安全生产的领导,迅速扭转安全的被动局面。
2、深入开展“整章肃纪、固本强基”活动,真正将问题暴露出来,消灭在萌芽状态,举一反三,确保安全生产的长治久安。
3、由太原铁路局成立唐港公司安全稳定工作组进驻唐港公司,全面加强唐港公司的安全管理,建立长效机制,迅速扭转公司安全管理的被动局面。
4、要求唐港公司全面强化基础设备,用最快的速度实现公司管内线路的电码化,动员有关施工单位以及设备管理单位倒排工期,确保早日完成。在完成之前,所有不具备安全条件的设施一律采取停限装措施,直到整改合格为止。
5、要求唐港公司各业务处按照公司内部各专业不同行驶的管理模式和作业办法制定完善的管理制度和措施,并明确考核标准。建立专业管理人员对口检查指导办法和要求,责任落实到人头。
6、唐港公司要全面落实铁道部、路局对公司直管的意见和要求,各站段必须坚决执行,不打折扣。对落实直管要求不到位而导致发生安全隐患问题的要严肃追查,倒查责任人,对执行力差、不作为的单位必须严肃处理。
