原位癌已归为良性-乳腺原位癌已归为良性
*声明：本文仅用于科普用途，不能作为治疗依据，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理
转自小荷健康App真实经验
【基本信息】女，50岁
【疾病类型】乳腺癌，非浸润性乳腺癌，小叶原位癌p-TisN0MO-0期
【就诊时间】2022年2月
【治疗方案】乳腺部分切除术
【治疗周期】一周
【治疗效果】手术明确诊断并去除肉眼可见病灶
门诊来了一位患者，在医院候诊的时候，作为一名“合格的”老病号，她也没闲着干等。她总能从周边等待的患者中大概判断得出同样也是来看乳腺的患者，也不断跟人家闲聊，还能不时指导人家，“你这应该是乳腺增生，不用处理。”“你这应该是乳腺良性肿瘤，要赶紧手术。”
好几个患者被她的“专业度”说得半信半疑了。有患者一进门诊就跟我“剧透”，门口有个“专业人士”也在挂号排队，都跟她讲这个是什么病该怎么治疗，说得有板有眼的呢。
我听后，微微一笑：“应该是老患者了，久病成医，自己都学会怎么诊断了。”
好不容易真正轮到这位传说中的“专业人士”进门就诊。叫号进门后，这名患者开始还有点紧张，不停问我：“医生，您帮我看一下这个检查报告，我这次有没有什么新问题，需要吃药吗？需要手术吗？”
我笑着问她：“你自己觉得呢？”
这位患者觉得挺不好意思的，笑着说：“我这病好几年了，每年都要看很多次，医生就只是说是良性的，跟我说吃药才会好，如果吃了不好就要手术，我都吃了好多种药，好像都没有好转，而且还会疼痛。这报告和以前做的检查好像差不多，我是不是可以考虑手术。”
患者又从包里取出一大叠以往的资料，可以明显看出患者确实是多年老病号了，她的右侧发现有多发囊肿好几年了，总会间断出现疼痛不适。治疗期间，患者看过多名医生，有的建议她观察，有的建议她穿刺，有的建议她吃药，有的建议她加强锻炼，说法多了反而迷了心窍。
患者尝试吃过多种药，实际治疗效果并不明显，不过她是牢牢记得医生的再三嘱咐——每隔一年半载记得要来医院做个复查。此次到门诊其实也是因为患者的最近又无缘无故地疼了好几天，至于发病的原因，患者也说不清是因为睡眠不好，饮食不当，情绪不佳，还是用化妆品导致的。患者最近月经也还算是正常，生活也还规律，她自己排查不出疼痛的原因，所以还是到医院复查一下。
我给患者仔细检查了一番后，耐心地告诉患者：“您的右侧确实有多发的囊肿，囊肿大多是良性的，但还要结合检查的评估，左侧有一个肿块，需要手术，初步判断是良性肿瘤，我们做下超声、钼靶评估一下再说吧。”
患者以往每次复诊基本上都会复查超声，所以她已经习惯于再做一次超声。我翻看了她的检查，她已经一年多没有查钼靶了，所以也开了钼靶。患者问我：“这次是不是更严重了，为什么还要做钼靶？”我告诉她，她所在的年龄是中国人乳腺癌高发年龄的两个高峰之一，钼靶是重要的筛查手段。患者点头表示理解。
我继续说道，“我们这次手术要做的是切除肿瘤，检查是明确在这个肿瘤之外还有没有其他病变，以及病变的严重程度，如果术前没有评估准确，术后才发现还有病变，再做一次手术，那就被动，而且会增加您身体上的创伤，这很不值得。”
患者检查结果出来了，患者肿块较大，因此超声和钼靶的检查结果基本上可以互相印证，患者的主要病变是左乳内上象限的实性肿物和右乳外上象限的囊肿，与触诊结果相符。
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其中左乳实性肿物超声和钼靶分级分别到了4A和4B，因此乳腺癌的风险比较大，手术指征明确。右侧乳腺超声见到囊肿有高回声分隔，一般来说单纯性囊肿表现为光滑的囊壁，恶变的可能性很低，可以暂不手术，定期复查，囊壁不光滑，则可能表现为类似高回声分隔等情况，需要排除恶性可能，只是结合钼靶检查来看，可能性小。
“您左边的肿块是以前没有的，近期出现并生长较快，刚才查体也觉得是个较大的肿块，超声和钼靶检查有些异常，目前来看开刀手术可能更适合您的情况，术中可以做冰冻病理明确有无恶性肿瘤，如果能确诊可以不用重新，直接继续手术，这样的手术方案对患者最有利，既减少一次的风险，也减少治疗的费用，还能避免第一次手术的疤痕等对二次手术的干扰。微创旋切手术似乎更容易被接受，但如果选择微创旋切，不能即刻知道病理结果，无法确诊有无恶性肿瘤，若为恶性肿瘤则需要二次手术。”
我开门见山地跟患者简单描述了我们的治疗计划。
听到要做手术，患者露出害怕的表情：“医生，我这次有这么严重吗？还需要手术治疗？”
我点了点头，“这次和之前不一样，之前的病灶只需要观察即可，而这次的病灶不断变化，需要手术切除”。虽然我这么对患者说，其实动手术的主要原因还是因为怀疑乳腺癌。
患者一口气问了很多问题，随着问题一一得以解决，患者情绪很快也缓和下来，细想自己多年又是观察，又是吃药，折腾了很久也没有彻底解决疼痛的问题。虽然医生一再说疼痛的问题跟自身生活习惯有关，但是一直没法“断根”。虽然不是非常严重的异常，但是总是时不时地疼痛也是让她感到特别烦恼。她想既然医生要手术，换一种治疗方式也许可以彻底解决疼痛的问题。
看到患者思想斗争如此激烈，她也不断说服自己接受手术治疗的方案。我继续耐心地跟患者解释：“尽早诊断尽早治疗其实是有利的。我们可以花更少的时间，更少的人力物力财力，达到同样，甚至更好的治疗效果。”
患者用力地点了点头，我同意手术。患者很配合地顺利完成了其他各项术前检查。患者提出右侧的囊肿也要一起做。毕竟患病多年，担心病变，既然做了一侧手术，另一侧顺便手术，似乎并不明显增加额外的风险。
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我告诉她右侧囊肿良性概率大，手术可以做，但是手术本身会造成创伤，同时无法做到囊肿切除后病灶周围甚至全乳不再长囊肿，术后局部仍然可能疼痛，同时也无法预见性的切除未来会发生良恶性病变的位置，也不能减少长良恶性肿瘤的风险。我让患者根据自身情况做出权衡，建议当获益大于损伤时可以考虑手术，反之建议观察，暂缓手术。
患者经过短暂的考虑，以及和家属商量后仍然决定要手术。
我进一步强调，我们囊肿一侧手术的目标是囊肿本身，如果切口打开后看到有囊肿或者其他病变，我们会切除，我们可以适当扩大一定范围作触诊或者其他手段进行探查，如果有找到病灶或者存在疑问，我们才根据情况扩大一定范围切除，一般情况下我们会切除到正常组织，如果周围全部是囊肿，我们就切除到比较正常的组织。
至于切除多大范围能够改善疼痛，我们无法承诺和预测，因为手术是要切除病变组织，疼痛原因很多，个体差异很大，后期还可以通过非手术的方法调整，因此如果引起疼痛的组织没有明显病变是不合适切除的。手术本身也会造成术后疼痛。
患者觉得我说得有道理，也不愿意手术后囊肿一侧形状发生过大的变形，造成过多的创伤，就同意了我的意见。
于是手术改为了双侧手术。我们切开了囊肿一侧，囊肿确实是多发，但相对集中在超声报告提示的区域，在那个范围内，囊肿一个接着一个，手术进行时就像开车进入山区，翻过一座座大山，穿越一个个隧道。我们切除了囊肿集中的部位，残留部分已经没有明显的囊肿，我们修整好腺体，避免死腔和变形，缝合好切口。
更换器械后，我们开始左侧肿瘤的手术，我们在肿瘤外将肿瘤完整切除，之后对半剖开看肿瘤大体切面，那是乳腺纤维腺瘤的典型表现。
纤维腺瘤是乳腺的良性肿瘤，我们松了一口气。我们用最快的速度送术中冰冻病理检查，在等待病理结果过程中，我们也将这侧的腺体进行适当处理，避免局部凹陷变形，去除发生局部积液的条件，做好止血，冲洗创面，去除炎症物质，也减少感染的发生。当这些措施处理好之后，我们缝合切口。
切口刚缝合好，病理结果也在这时候如期而至。左侧报纤维腺瘤，和我们判断的一致；右侧报小叶原位癌，超出我们的判断。我们迅速用电话和病理医生做好沟通，明确病灶取材的位置，确保病灶已经切除，结合小叶原位癌的生长特点，我们在病灶周围又做了扩大切除，不留下疑点，另外在外周切取切缘，并做了前哨淋巴结活检，病理检查肿瘤外缘没有肿瘤残留，淋巴结没有转移瘤，最后我们重新缝合切口。
术后患者追问我们手术病理结果，我告诉她目前来看是一种特殊的病变，而且已经把病灶扩大切除，并且也做了淋巴结活检，都没有问题。患者表达出对病理结果的担心，我也以专业的知识，耐心的态度尽量安慰。在正式病理未出来之前，我们判断她的病变，相对良性病变来说可能稍重一些，相对恶性病变来说又属于轻的。一番沟通之后，患者紧张的心终于安定了许多。
小叶原位癌是一种特殊的乳腺癌病变。这种病变没有一定的临床表现和X线表现，因此术前无法诊断，往往是因为乳腺其他原因需要做手术做活检时，才在病理诊断时意外发现，因此对于这种病变的了解有限。之前根据病变的病理学特点将其归入乳腺原位癌，经过多年的研究，发现这种病变并不符合原位癌的临床特点，所以目前不断有将其剔除出乳腺原位癌，归入良性病变的倾向。
由于肿瘤特殊而少见，所以我也和病理科做了多次沟通，病理科也主动进行补充取材，虽然诊断并不是特别疑难，但因为查阅到一些文献，提示肿瘤往往合并乳腺癌或者其他病变存在，所以不希望因为诊断的漏洞给患者带来遗憾。我也谨慎的要求患者暂缓出院，一定要等到术后常规病理结果出来。
结果出来前，患者看着每天不断有患者出入院，周围床位经常变动新的面孔，心里很是焦虑，我也是好生安慰。病理科医生要将病理结果提交科室讨论，有可能的话可能还做远程会诊，目的也是为了患者不用出远门的情况下，给患者一个可靠的结论，还能省去不少麻烦。患者的常规病理姗姗来迟，其结果还是维持原判，即小叶原位癌p-TisN0MO-0期。
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尽管名称包括”癌“字，但小叶原位癌并没有普通乳腺癌常见的恶性表现。正如乳腺良性病变相比正常乳腺来说，可能增加患乳腺癌的风险一样，目前研究发现，小叶原位癌也只是增加未来罹患乳腺癌的风险，这种升高只是几倍的高，并不是几何级数（几次方）的升高。这种风险并不只是患病侧，还存在于另一侧。
对于患病风险的理解，很多患者“谈癌色变”。风险其实只是统计数字，对数字念念不忘，把恐惧挂在心里，并没有特别的益处，付出行动才能把风险降低。目前乳腺癌并没有像小部分恶性肿瘤那样有明确的病因，因此预防乳腺癌发生还是没有攻克的课题。
密切随访才是首选的措施，建议半年～一年一次的体检和复查，必要时行乳腺X线摄片，其次可以选择内分泌治疗降低乳腺癌的风险。因为女性激素有助于乳腺癌的生长，内分泌治疗可以阻止女性激素引起的癌细胞生长。不是所有具有患乳腺癌危险因素的女性都需要接受内分泌治疗。内分泌治疗要根据绝经前，绝经后进行选择不同药物，同时内分泌治疗可能出现一些副作用。
对于小叶原位癌患者不愿意接受密切随访或是没有条件进行密切随访，预防性双侧乳腺切除术及重建也是一种可供选择的治疗方法，但是应该注意到小叶原位癌病变造成患浸润性乳腺癌的危险性存在于双侧乳腺。
所以肿瘤患者在确诊疾病、开始规范治疗的时候，就需要正确认识疾病，避免不正确治疗，包括治疗过度和治疗不足，并注意随时追踪疾病的变化。
这位患者其实是很幸运的。
在术前坚持要做我们医生认为可做可不做的良性病变，所以意外发现小叶原位癌。小叶原位癌是一种少见病变，也是一种有争议的组织学病变，有发展成浸润性乳腺癌的危险。自从1941年提出后，随着对这一疾病的了解不断加深，发现了越来越多的病例，目前中外文献报道累计超过千例，目前大多数专家把这病看成是癌前病变而不是癌。
小叶原位癌发生于导管终末小叶，生物学行为方面与导管原位癌不同，具有低癌变率，癌变周期长，双侧和多个象限发病的特点。
小叶原位癌一般没有任何临床症状，也就是说患者一般不会因为小叶原位癌本身而到医院就诊，常常是因为合并有乳腺增生，伴有疼痛症状，或者其他病变出现肿块、溢液溢血、异常、皮肤改变等，或者钼靶检查发现钙化，所以选择穿刺活检或者手术治疗，在这过程中，意外发现小叶原位癌的病灶。
这名患者正是在疼痛的治疗中，偶然发现了这个疾病。这个案例也证实了，小叶原位癌不是一种大体病变，而是镜下诊断。小叶原位癌不形成可以被触及的乳腺肿块，也不产生其他临床症状，常常与囊肿、状瘤、脂肪坏死或纤维腺瘤等良性病变并存，大多是偶然发现。
病理学是个不断前进的学科，组织学病理是诊断的“金标准”，病理学的发展带动了我们对于疾病认识的加深，让临床医生可以选择最合理的治疗方案，也让千千万万的患者受益。对于少见病，我们也将密切关注疾病的最新进展，以及患者的病情变化，及时给予尽可能的帮助和适当的指导，让患者在治疗上少走弯路，过得更好。
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