不孕不育的术前准备(不孕不育要做什么手术)

“兵马未动，粮草先行”，手术前的准备也不例外。为了保证及手术的顺利进行，患者的安全和良好的预后，充分的术前准备尤为重要。那么，在没有指南共识指导的情况下，科医师术前应该如何准备？

病例摘要

患者，男性，51岁，急诊入院。

主诉：胸闷气短4天。

现病史：4天来反复胸闷气短，伴咳嗽，有痰不易咳出，夜间不能平卧，无发热。

既往史：慢性心功能不全，阵发性心房颤动，阵发性心房扑动，植入型心律转复除颤器（ICD）术后，肺动脉高压，胸腔积液，糖尿病。否认高血压、冠心病史。

体格检查：体温36.2 ℃，脉搏频率107 次/min，呼吸频率20 次/min，血压130/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度99%。

辅助检查：N末端B型钠尿肽前体2078 ng/L。

影像学检查：胸部超声提示双侧胸腔积液。

在急诊予抗感染、平喘、胸腔引流等治疗，待患者急性心力衰竭稳定后转入心血管内科进行进一步专科治疗。

追问病史

患者9年前诊断为“心房纤颤、酒精性心肌病、心功能不全”，规律服药后，症状可缓解但以受凉、呼吸道感染为诱因间断出现慢性心力衰竭急性发作。2年前因慢性心力衰竭合并恶性心律失常，行ICD植入。2周前患者无明显诱因再次出现胸闷、憋气，平卧位加重，考虑可能为“慢性心功能不全急性加重、肺炎”。

对患者初步印象（见图1）

图1 对患者的初步印象

入院后治疗

1.抗心力衰竭治疗：予喘定平喘、呋塞米利尿、沙库巴曲缬沙坦钠进行改善心室重塑治疗，维持出入量负平衡，维持电解质及酸碱平衡稳定。

2.控制心率：患者既往阵发性心房颤动、ICD植入术后，予比索洛尔控制心率。

3.抗凝治疗：继续利伐沙班抗凝治疗。

经过优化药物治疗后，患者仍有症状间断发作，且不能耐受外科手术。经胸超声心动图提示，患者具备二尖瓣钳夹的解剖结构基础（二尖瓣反流末缩流颈宽约0.83 cm，PISA法测等速球面至缩流颈半径为1.1 cm，有效反流口面积为0.41 cm，反流容积为64 ml）。经食道超声提示，解剖结构适合行二尖瓣钳夹术治疗，无明显禁忌（二尖瓣反流主要累及A2/P2区，瓣口面积>4 cm，左室收缩未期内径<7 cm，钳夹区域无钙化及裂隙）。

化验及辅助检查

患者各项化验检查均未见异常；胸部CT提示，肺水肿及胸腔积液较前减轻；超声心动图提示，左室整体室壁运动减弱，射血分数仅有28.4%，心室壁不厚二尖瓣重度反流，缩流颈0.89 cm，肺动脉压50.7 mmHg；Holter提示，窦性心律，平均心率为75 次/min，间歇性一度房室传导阻滞。

本例患者术前访视关注点

1.运动耐量和心力衰竭控制情况：患者自诉平素可散步1 h，不能快走，可以缓慢上3层楼梯，METs 3，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。目前在病房能散步1~2 h。已完成ICD调控，脉率90~110 次/min，心电图提示为自主心律。ASA Ⅲ级，瓣膜性心脏病C2期。

2.抗凝治疗、皮肤黏膜出血倾向：无皮肤黏膜淤青瘀斑。无过敏史。

3.感染、肺炎控制情况：憋气实验可憋气20 s，无咳嗽咳痰喘憋症状。

4.气道及插管条件：无困难气道。

本例患者行经导管二尖瓣钳夹术，该手术相关并发症为心律失常、心力衰竭；血管径路并发症、心脏破裂；心源性休克、心脏性猝死；脑血管意外；低血压状态；肾功能衰竭。该手术相关病理生理改变夹闭后，二尖瓣反流显著减少，血液进入主动脉弓，预估此时血压上升、肺动脉压下降。

二尖瓣关闭不全患者的管理

管理要点

本例患者是原发性二尖瓣反流（MR），其病理生理学特点为每次左室射血都有一部分血量未能克服主动脉的高阻力，反流到低压的左房腔内。为了减少反流，增加血液循环，管理要点是快心律、低前后负荷、保持心肌收缩力。

方式

本例患者的方式采用气管内插管全身，监测桡动脉有创血压（IBP）。在循环管理方面，既要减少或维持正常偏低的外周血管阻力（SVR）以求尽量减少反流，也要维持足够心输出量和心肌氧供，同时要减少交感神经兴奋，升高SVR，导致血流动力学恶化。在用药方面，可使用的血管活性用药，如、肾上腺素、多巴酚丁胺（患者之前植入ICD可采用去甲肾上腺素），在液体管理方面，采用低容量液体管理。

手术过程

患者入手术后开通2条静脉通路，行IBP监测血压，监测基础血压值为95~105/50~60 mmHg，基础心率值为80~90 次/min。窦性心律，心律不齐，偶有多源性早搏。予患者分次缓慢静脉注射舒共20 μg，观察患者血压及心率变化，予患者去甲肾上腺素静滴维持血压。予患者依次缓慢静脉注射2 mg、依托咪酯20 mg、顺阿曲库胺10 mg，待患者肌松满意后，喉麻后行气管插。维持采用丙泊酚和瑞，根据手术需要调节深度。根据患者血压心率调节去甲肾上腺素剂量。在二尖瓣形成二环闭合后可见到血压明显相应上升。

手术时长2 h 30 min，术后待患者肌松及神志恢复满意拔除气管插管。待患者恢复后安返CCU。术入晶体液1000 ml，出血100 ml，尿量110 ml。术前血压94/60 mmHg，心率87 次/min，术后血压140/80 mmHg，心率94 次/min，患者无明显不适。次日，患者下地活动。近期完成门诊随访，心功能得到明显改善，取得良好效果。

小结

充分的前准备是管理的基础，其中解剖、生理和病理生理是管理的基石。在术前，医生应对手术进行全面了解，有助于制定完善的预案。在术中，采用合理的方法，最大程度减轻对患者的不利影响。术后留心观察随访，防止因而出现的并发症或意外情况发生。此外，还要重视与其他科室间的交流和合作。