健康调查表—我运动我健康调查表

下面这三个健康调查表有助于我了解咨询人的基本情况，请如实和准确回答。

（一）基本情况调查表：

姓名：

性别：

职业：

年龄：岁

体重：公斤（裸重。建议清晨称量）

主要健康问题：

希望解决哪些问题？

（二）肠道健康指数调查表：

肠道健康指数：

肠道健康状况：（请选择其中一个。正常<4分、轻度失调4-8分、中度失调9-12分、重度失调>13分）

2、身材项：分

3、便秘项：分

4、腹泻项：分

5、食物不耐受项：分

6、过敏项：分

7、饮食类型项：分

8、臭屁项：分

9、便色项：分

10、情绪项：分

（三）饮食调查表：

1、你是否喜欢吃面食活着米饭？

2、你是否吃红肉（包括猪肉、牛肉、羊肉等等）很多？

3、你是否喜欢吃烧烤？

4、你是否喜欢吃辛辣食物？

5、你是否喜欢吃甜食？

6、你喝水多吗？