NRDS和RDS区别—rds与nrds

新生儿呼吸衰竭(NRF)是呼吸中枢和(或)呼吸器官病变所引起的肺部气体交换障碍,继而造成机体缺氧及二氧化碳潴留的呼吸功能障碍｡新生儿呼吸衰竭是导致新生儿死亡最重要的原因之一｡

一、发生率及病死率

Angus等回顾性调查美国432家医院,其中NRF的发生率为18%活产儿,其中2/3为早产儿,VLBW患儿比例为37%,男性患儿的发生率高于女性(20‰vs15.6‰活产婴儿),而NRF总的院内死亡率为11.1%｡

2000年Lee等以加拿大所有NICU收治的患儿为研究基数进行流行病学分析,发现有43%患儿接受呼吸支持(包括无创通气),其中65%为早产儿,20%为VLBW,NICU中NRF病死率为14.6%｡

2004､2008年复旦大学在全国多家NICU进行2次多中心调查,其中在NICU中NRF的发生率分别为13.2%､19.7%,发生率呈上升趋势｡早产儿占62.8%,其中16.4%为VLBW,男女比例为2.4:1.0｡而病死率呈下降趋势(32.1%VS24.7%)｡综上,无论发达国家还是发展中国家,NRF均有较高的发生率､病死率｡

NRF原发病包括呼吸系统疾病及肺外疾病,其中以呼吸窘迫综合征(RDS)最多见,占47.4%,其次为肺炎/败血症(33.7%)､羊水吸入(17.9%)､湿肺(9.3%)､HIE(7.5%)､MAS(7.0%)等｡

Patry等的研究中:RDS(36.8%)､肺炎/败血症(16.4%)､MAS(15.9%)､先天性膈疝(15.9%)､湿肺(2.5%)｡各国､各地区呼吸衰竭原发病组成比例不尽相同,RDS为导致呼吸衰竭的主要疾病｡

二、呼吸治疗

1. 呼吸衰竭患儿首选的治疗方法就是机械通气,包括有创通气和无创通气其他有效治疗有肺表面活性物质(PS)､一氧化氮吸入治疗(iNO)､体外膜肺(ECOM)生命支持等｡

（1）常频机械通气(CMV)

机械通气时潮气量过大和(或)压力过高常导致呼吸机相关性肺损伤,也是气管肺发育不良(BPD)､早产儿视网膜病变等发生的主要原因之一,尤其当潮气量过大时｡

近年来,有些学者提出肺保护性通气策略,包括低潮气量(VT)和允许性高碳酸血症通气(PHV)｡肺保护性通气策略,即予患儿所能耐受的最小潮气量和气道压力,避免肺泡过度充气,允许PaCO2一定程度的升高。

同时给予一个较高水平的PEEP改善肺顺应性,减少过高的跨肺压(肺泡内压-胸内压)导致的局部肺组织过度变形及膨胀,从而减少肺损伤的发生｡

传统理念机械通气时足月儿理论VT为6-8ml/kg,早产儿为8-10ml/kg,目前多采用小潮气量(5~8ml/kg)的保护性通气模式,低VT通气既可维持肺通气,也可避免呼吸机相关性肺损伤(VALI)的发生｡

通常将PCO2超过6.0kPa(45mmHg)定义为高碳酸血症(PHV)｡PHV即实施低容量通气后,分钟肺泡通气量降低,PCO2随之升高,但允许在一定范围内高于正常｡

目前国际上尚无统一的新生儿PHC范围,但专家普遍认为,新生儿PCO2在45~55mmHg范围是安全､且很好耐受｡鉴于新生儿尤其是早产儿接受过高的PCO2(>60mmHg)具有潜在危险性,因此提出PCO2保持在60mmHg以下(允许为50~60mmHg),但pH>7.20-7.25较为安全｡

有学者研究将开放肺加入肺保护通气策略中｡有时低容量通气后,部分肺泡可出现萎陷,而开放肺就是让有萎陷趋势的肺泡重新扩张,并在整个呼吸周期保持复张状态｡但目前开放肺方法无统一标准,文献报道较多为持续肺充气､HFOV､俯卧位通气､部分液体通气等方式｡

（2）高频通气(HFV)

HFV是治疗NRF的重要手段之一,尤其对气漏综合症､持续肺动脉高压､急性呼吸窘迫综合征(ARDS)､严重NRDS等疾病导致的低氧性呼吸衰竭取得了较好的临床效果｡

Part等对严重NRF研究中发现,HFV的使用率高达33.3%｡而我国2008年调查结果显示,HFV的使用率仅为5.1%,较2004年2.7%升高,但仍明显低于发达国家｡

以往,通常将HFV用作CMV治疗失败后的挽救性治疗｡但乔俊英等的一项Meta分析显示:相比CMV组,HFV并未明显降低ARDS患儿的病死率,但可显著改善低氧血症｡

但是Moriette认为,预防性应用HFV有增加早产儿重度颅内出血的可能,特别是在母亲患有妊高征的患儿中｡所有要严格把握应用指证,合理应用｡

近年来有尝试经双侧鼻塞应用HFV(nHFOV)的无创技术｡在欧洲五国的调查发现nHFOV使用率已达17%,且大多用于早产儿,其指征为NCPAP失败时或作为呼吸机撤机时应用｡

HFV可以降低PaCO2水平,促进肺泡复张､改善氧合功能,可以有效降低危重患儿再插管率｡但目前报道缺乏大规模的随机对照临床试验对其具体参数设置､有效性及安全性进行系统的概述｡

（3）无创正压通气(NCPAP)

目前NCPAP治疗轻､中度新生儿呼吸窘迫综合征的疗效已经肯定,可减少肺表面活性物质(PS)和气管插管的使用｡对比我国2次呼吸衰竭多中心流行病学调查研究,发现NRF患儿NCPAP使用率较前明显上升(52.6%VS69.2%)｡

Roberts等在澳大利亚研究得出,从2001年到2008年,单独使用NCPAP比例从5.6‰增加到15.8‰,仅使用MV的比例从12.3‰降到11.0‰｡由此得出,无创通气疗效在各地得到广泛认可｡

而无创通气对于VLBW的呼吸衰竭同样得到显著的疗效｡Finer等的研究显示,VLBW早期应用NCPAP,能稳定胸廓､通畅气道､显著提高氧合､保护内源性PS､减少外源性PS的应用､减少给氧时间和MV使用､减少住院时间及花费｡

且瑞典一项研究表明VLBW患儿使用CPAP无重大并发症的存活率从1996年的66.9%升至2008年的71.7%｡但Sandri等多中心RCT表明,在产房预防性使用NCPAP并不能降低死亡率及并发症｡目前对于VLBW患儿是否应该预防性使用NCPAP尚存在争议｡

2.肺表面活性物质(PS)

肺表面活性物质主要用于减轻肺表面张力,改善肺泡充气｡早产儿的肺泡II型细胞发育不成熟,PS分泌少,甚至缺如,肺表面张力增加,引起肺泡萎陷,肺不张,而且胎龄越小此病发生率越高。

而在足月及近足月儿中,继发于MAS､重症肺炎/败血症､肺出血等疾病的难治性呼吸衰竭应用PS也有明显的疗效｡大量的RCT及Meta分析都已证明,PS替代治疗能降低NRDS患儿的死亡率,减少急性肺损伤及BPD的发生率｡

相对于晚期治疗,早期应用PS可以减少气管插管的时间和死亡率｡ZhouWL的PCT分析亦显示,早期足量应用PS可以减少晩期早产儿及足月儿PS的重复应用及并发症的发生,缩短机械通气及住院时间｡

2004年我国多中心调查结果显示PS使用率为16.6%,预防性应用比例更低,在GA<30周的患儿中应用比例仅为9.9%,RDS患儿的使用率为36%｡

而2008年升至26.8%,RDS患儿PS使用率增至54.8%,而且经PS治疗的RDS的存活率较对照组高(79.9%VS71.8%),病死率低(40.2%VS47.8%),差异有统计学意义｡

在德国的研究表明,PS使用率高达77.3%,治疗有效率为71.6%｡因此,早期应用PS并对具有发生NRDS高危因素的患儿及早应用PS,能降低气管插管机械通气时间,提高存活率｡

3.一氧化氮吸入治疗(iNO)

近年来,国内外已认可iNO治疗足月儿､晚期早产儿低氧性呼吸衰竭(HRF)和新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)的有效性,iNO可明显改善氧合,减少ECMO使用和降低病死率,且没有严重副作用和远期后遗症｡

然而iNO应用于早产儿的安全性和有效性,尚无统一意见｡加拿大的一项研究表明,对早产儿非严重性HRF,早期应用iNO可降低病死率和BPD发生率,减少严重颅内出血和脑白质病变发生率｡

后续研究则进一步证实iNO可改善神经系统远期预后｡相反Barrington等进行的2次随机对照研究总结均表明,不建议iNO作为早产儿HRF的早期解救性治疗｡

而李晋辉等的临床研究结果:iNO虽能够短期纠正足月儿和晚期早产儿的低氧血症,但对早期早产儿氧合状态无明显改善,实验组与对照组的死亡率分别为11.6%､14.6%,没有明显降低病死率,但也没有增加病死率｡

关于iNO最佳浓度,各项研究得到的结果不尽相同,国外学者认同以20ppm为起始浓度,5ppm为维持浓度,氧合改善明显,不良反应发生率低｡但是国内多中心研究认为初始浓度10ppm治疗1小时后可显著改善患儿氧合,最高不超过20ppm｡

因为随着的增加,NO的毒性作用与吸入NO浓度呈正相关,而疗效却无明显相关性｡吸入高浓度NO治疗毒副作用包括增加出血倾向､增加肺损伤和高铁血红蛋白血症｡

4.ECMO治疗

近年来,ECMO技术逐渐应用于NRF的治疗中,且取得了较好的疗效,使NRF的治疗效果有了显著的提高｡平均存活率由早期20%提高到目前的82%｡

据体外生命支持组织2012年统计报告:在发达国家,儿童ECOM治疗技术多用于新生儿及心脏病患儿围手术期心功能支持治疗,需接受ECMO治疗的呼吸衰竭患儿存活率约为77%,心脏病患儿的生存率也达到了38%｡

而2014年的研究得出,接受ECOM治疗的新生儿,虽然心智发育及认知能力在上学第1年无异常,但很多患儿的工作速度减慢,记忆力及从事空间有关的工作能力受到一定影响,并且神经系统的发育受到一定影响,其它副作用也需进一步的长期随访研宄,以便早期发现并早期干预｡

我国ECOM技术开展较国外晚,2004年首次应用于成人,儿童应用ECMO治疗经验更少,2011年复旦大学有9例患儿接受ECOM治疗,其中8例病情好转,撤离ECMO治疗,7例痊愈出院,1例患儿好转后自动出院,1例患儿因先心术后,感染性休克､心衰,撤机后死亡｡

三、NRF住院时间､花费

据美国报道NRF患儿的平均住院时间及花费分别为31.1天及51700$,对于存活患儿,出生体重越低住院时间越长,在VLBW､LBW､NBW组的住院时间分别为2月､3周､2周｡

在2008年我国NRF患儿平均住院天数16.4±15.3天,平均住院花费15904±15930元,相当中国一个城镇居民全年可支配收入｡NRF患儿中74.8%治愈或者好转出院,20.1%家属要求放弃治疗｡放弃治疗首要原因为经济原因(46.2%),其次为病情逐渐恶化(28.8%)､可能出现后遗症(23.6%)､存在严重的先天畸形(1.4%)等｡

四、总结

综上所述,呼吸衰竭特点为“三高”,即发生率高､花费高､病死率高｡我国人口基数大,医疗资源相对紧张,并且随着二孩儿政策的开放,NRF发生率可能逐年上升｡

但是随着各项先进治疗技术进步,以及新生儿护理技术提高,患儿病死率较前下降,尤其是VIBW｡国家新农合政策实施可减轻新生儿NRF患儿家庭的经济负担,很大程度上增加患儿存活率,改善NRF患儿的预后｡