儿童打阿奇霉素身上起红疹;小孩打完阿奇身上起红疹
本文来源：潘珊珊，王静.全科医学临床诊疗思维研究——小儿发热伴皮疹［J］．中国全科医学，2020．［Epub ahead ofprint］．
通信作者：王静，教授
单位：杭州医学院临床医学院全科医学教研室
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病例简介
患儿，男，4岁，发热4 d余，上午10点由母亲抱来就诊。整理患儿发病过程和就医情况如下：
第1天：患儿突然出现高热，体温最高39.9℃。实验室检查结果提示：白细胞计数15×109/L，中性粒细胞比例76%，血红蛋白134 g/L，血小板412×109/L，C反应蛋白（CRP）39 mg/L，血沉30 mm/h。考虑细菌感染，给予静脉输注头孢类抗生素治疗，另口服布洛芬混悬液（美林）退烧。
第2天：患儿仍有高热，右侧颈部发现有肿块，考虑淋巴结炎，继续静脉输注抗生素治疗。
第3天：患儿口服布洛芬混悬液（美林）退烧，效果欠佳，仍高热，继续输注抗生素治疗。输液结束后，全身出现猩红热样皮疹，考虑药物过敏，加用抗过敏药物（扑尔敏）口服。
第4天：患儿高热无好转，颈部肿块无缩小，复验实验室检查结果提示：白细胞计数18×109/L，中性粒细胞比例77.7%，血红蛋白112 g/L，血小板450×109/L，CRP 50 mg/L；血沉40mm/h。换用阿奇霉素静脉输注，并继续服用抗过敏药物。
第5天：患儿体温和皮疹仍然不退，来到我的诊室就诊。
病例诊疗过程
2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？
2.1.1 临床 5 问思维法
发热是指病理性体温升高，是发热激活物作用于产致热原细胞，使其产生和释放的内生致热原作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢发热介质的介导下使体温调定点上移而引起的，是疾病进展过程中的重要临床表现。皮疹是指不同于正常皮肤的皮肤病变，病原体直接侵入皮肤、细菌毒素、自身免疫现象、变态反应等都会引起皮疹。发热伴皮疹是很多疾病的共同表现，发热的病因十分复杂多样，不同疾病的皮疹又有相似性和多形性，要正确诊断此类疾病，需要全科医生构建整体性的临床诊疗思维。现采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对患儿的病情进行分析（见图1）。
2.1.2 发热伴皮疹的全科医学鉴别思维
发热伴皮疹的原因很多，常见发热伴皮疹的疾病可分为5大类。
第一类是病毒和细菌感染性疾病，是儿科最常见的，其中急性出疹性传染病比例最高，如风疹、麻疹、幼儿急疹、手足口病、传染性单核细胞增多症、水痘、猩红热等；其次一些非传染病病原体感染也可导致发热伴皮疹，如肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等。第二类是免疫性疾病，常见的儿科免疫性疾病有风湿热、川崎病、幼年特发性关节炎等都会有发热伴皮疹。第三类是变态反应性疾病，如药物性皮炎、急性荨麻疹、重型多形红斑。第四类是恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症，发病率较低，但预后差。第五类是某些特殊性皮肤病，如剥脱性皮炎，儿科较少见。
在发热伴皮疹表现的感染性疾病中，有些疾病属于急危重症，比如脓毒症、流行性脑脊髓膜炎等，这些要引起警惕，要及时转诊上级医院救治。
发热伴皮疹是儿科中常见的临床表现，全科医生作为居民健康的“守门人”，常是此类患儿的第一接诊人。对小儿发热伴皮疹，全科医生要有清晰的鉴别思维。对于持续高热不退、精神反应差的患儿，有进展为急危重症的风险或者已经确认为急危重症的，需要及时转诊上级医院。在排除急危重症的高风险和急危重症的前提下，要积极地寻找病因，找到导致发热伴皮疹最可能的疾病。将小儿发热伴皮疹分为常见疾病和不可忽略的疾病进行鉴别（见图2）。
2.2 是不是急危重症疾病？依据是什么？
2.2.1 初步病史
该患儿以发热4 d余为主诉，高热为主，服用退烧药效果不大。病程第2天出现颈部淋巴结肿大，静脉输注抗生素4 d，实验室检查提示感染没有得到控制，使用抗生素过程中出现皮疹，更改抗生素及加用抗过敏药物后，皮疹未消退。
2.2.2 初步观察
患儿由母亲抱入诊室，头一直搭在母亲肩上，精神萎靡。
2.2.3 根据病史及初步观察，考虑有转为急危重症的风险。
2.2.4 依据
高热 4 d 余，精神萎靡，静脉输注抗生素似乎无效，服用退热药效果欠佳。
2.3 最有可能的诊断和诊断依据
什么疾病导致患儿高热持续不退？血常规提示细菌性感染，已经合理使用抗生素，为什么感染没有被控制的迹象？考虑药物过敏导致的皮疹，在更换抗生素及加用抗过敏药物后，皮疹为何没有消退？这些问题迫使我们思考：除了细菌感染导致的发热外，还有别的病因吗？皮疹真的是过敏引起的吗？为了找到答案，从全科医学的角度出发，结合以患者为中心的问诊，全面、深度、多角度地了解疾病的发生、发展和结局。
全科医生：您好！我是潘医生，请坐，宝宝怎么啦？（开放式提问）
患儿母亲：潘医生，宝宝发烧第5天了，挂了4 d盐水，一点好转的迹象都没有，身体还出了好多红疹子。（患儿母亲非常焦虑）
全科医生：不要着急，宝宝发烧比较常见，我会尽力帮助您的。您先告诉我宝宝发烧有没有受凉？发烧时最高温度是多少？有没有吃过退烧药？（宽慰患儿母亲，让她觉得医生会尽力帮助她，同时了解发热的诱因、程度及服药情况）
患儿母亲：宝宝是突然发烧的，没有受凉。体温最高有39.9℃，医生让我们超过39℃时给他吃退烧药。吃完退烧药后会降到38℃，但一直在38.0~39.9℃徘徊。因为吃退烧药要隔4 h，所以我就用温水擦浴给他降温。
全科医生：你的退热处理非常正确。除了发烧，宝宝有没有咳嗽、拉肚子？（肯定母亲的做法，有利于建立良好的医患关系。鉴别小儿呼吸道、消化道等常见部位的感染性疾病）
患儿母亲：没有。
全科医生：跟别的发烧小朋友，特别是发烧并且长疹子的小朋友接触过吗？（了解有无常见传染病的接触史）
患儿母亲：也没有。潘医生，我们宝宝发烧时间有点久了，我有些担心。
全科医生：我们先了解宝宝具体的生病原因，再进行针对性治疗，相信宝宝会好起来的，宝宝这次发烧与以往发烧有什么不同吗？（宽慰患儿母亲，给她以信心，同时了解家长对自身问题的看法，并继续了解伴随症状）
患儿母亲：潘医生，宝宝这次发烧有点奇怪的，眼睛烧得红红的，嘴唇烧的又干又红，吃东西甚至喝水都说舌头痛。李医生说是跟高烧有关系。
全科医生：好的，我了解了，那我先给宝宝检查一下，看看到底是什么问题。
查体：体温38.6℃，脉搏115次/min，呼吸28次/min；神清，精神萎靡；躯干和大腿内侧可见猩红热样皮疹，部分融合成片状；右侧颈部可及肿大淋巴结，3 cm×4 cm大小，局部无红肿；双眼结膜充血，巩膜无黄染；咽及口腔黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，唇红且皲裂，杨梅舌；双肺呼吸音粗，无干湿性罗音；心音中等，律齐，未闻及明显的杂音；腹平软，全腹无明显压痛，肝脾肋下未及；四肢关节无压痛、畸形，手足无疱疹，指趾末端发红、硬肿，末端无脱皮；神经系统检查无殊。
全科医生：目前怀疑宝宝得了川崎病，您了解川崎病吗？（了解家长对疾病的认知）
患儿母亲：川崎病？还是第一次听说，医生，严重吗？
全科医生：川崎病是一种病因未明的非特异性免疫性的全身血管炎病变，可能会引起心脏冠状动脉扩张，可以表现为发热、颈淋巴结肿大、皮疹、手足硬肿、球结膜充血、口唇干红皲裂、杨梅舌等，你之前说的眼睛红、嘴唇干红、舌头痛都是这个病的表现。（让患儿母亲大概了解川崎病）
患儿母亲：会影响心脏啊，那是不是很严重？（患儿母亲再次焦虑）
全科医生：不要太担心，大部分的川崎病患儿经过积极治疗，预后良好。我把宝宝转诊到上级医院心血管内科进一步诊治。我会和上级医生取得联系，关注宝宝的病情，你有什么需要也可以和我联系。（宽慰患儿母亲，让家长了解疾病的预后，并表示会继续提供帮助）
患儿母亲：好的，潘医生，太谢谢您了。
最可能的诊断：川崎病？
诊断依据：发热4 d余；躯干和大腿内侧可见猩红热样皮疹、颈部淋巴结肿大、球结膜充血、口腔黏膜充血、唇红且皲裂、杨梅舌、指（趾）末端发红硬肿；实验室检查提示白细胞计数、中性粒细胞比例、CRP增高，血沉加快；抗生素治疗无效。转诊至上级医院心血管内科，反馈如下：患儿发热第5天入院，第6天给予静脉注射丙种球蛋白，口服阿司匹林，体温开始下降。第9天出现川崎病典型的体征：指趾端甲床及皮肤移行处膜状脱皮，确诊为川崎病。住院7 d出院。
2.4 治疗方案和患者管理
川崎病患儿急性期需要在心血管内科住院治疗。由于血小板会逐渐增高，有血栓形成可能，需要阿司匹林连续服用12周。考虑到长期服用阿司匹林的医嘱遵从性不高，出院后需要全科医生继续随访，采用专科—全科—家庭干预模式管理川崎病患儿。
患儿出院后1周，患儿母亲抱着患儿进入诊室，看上去忧心忡忡。询问后得知：母亲忧虑阿司匹林的不良反应。因自己的母亲长期口服阿司匹林做脑部手术引起大出血死亡（说起此事几度落泪），患儿母亲担心宝宝也会大出血死亡，想给患儿停服阿司匹林。此时，我只做一位认真的倾听者，了解患儿母亲的想法和担心。在她流泪时，适时递上纸巾，并给予安慰。待她情绪恢复后，耐心地向她解释，宝宝口服的阿司匹林剂量是在安全范围内的，只要严密观察不良反应，定期评估，平时尽量避免外伤，是不会有危险的。听完解释，患儿母亲放下疑惑，表示会遵从医嘱按时服药。
病例总结
发热伴皮疹是儿科中常见的就诊原因，有近100多种疾病发热伴有皮疹，如急性出疹性传染病、结缔组织病、血液病、变态反应性疾病。发热伴皮疹在非感染性疾病中以川崎病较为常见。全科医生接诊发热伴皮疹的患儿时，在排除急危重症疾病的情况下，从常见病、多发病出发，留意一些不可忽视的疾病，合理运用时间工具，努力寻找最可能的疾病。做到在临床工作中仔细观察皮疹的形态、分布、与发热关系以及伴随症状等，结合病史、查体和实验室检查综合分析，鉴别临床相似的疾病，得出正确的诊断。
本案例给我们以下几点启示：
（1）发热伴淋巴结肿大，血常规提示细菌性感染，应用抗生素后效果欠佳，要考虑到川崎病的可能。
（2）小儿发热性疾病，如果是用药后出现皮疹，不能简单归结为药物过敏，也要警惕川崎病。
（3）眼结膜充血、口唇干红、口腔黏膜充血、杨梅舌等川崎病面容与急性热病容有些相似，在询问病史及查体时注意甄别。
川崎病患儿急性期需要在心血管内科住院治疗。由于血小板会逐渐增高，有血栓形成可能，所以，出院后仍需要继续服用阿司匹林并随访，导致患儿及家属的心理负担重，院外康复治疗依从性差，影响疗效。全科医生可以提供出院后追踪延伸的医疗服务，给予延续性的医疗干预，采用专科—全科—家庭干预模式管理川崎病患儿，根据患儿治疗的不同阶段制定随访计划，给予医学检查、药物应用、日常保健、心理等方面的指导，同时与心内科医生保持联系。儿科学与成人医学不同点在于需要家长的参与，所以全科医生不仅需要关注患儿本身疾病，也需要关注患儿及家属在精神心理层面以及家属认知上的内在诉求，使其更好地实施居家病情管理与照护。体现全科医学以“人”为中心和以家庭为单位的全科医疗服务。
知识拓展
川崎病主要发生于5岁以下儿童，是一种急性中小动脉血管炎综合征，其病因及发病机制尚不清楚，病变主要累及冠状动脉，严重者可导致冠状动脉瘤、缺血性心肌病、心肌梗死等，已成为儿童获得性心脏病的重要原因之一。2017年，美国心脏协会发布的《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》中提出：发热5 d以上和≥4项主要临床特征确诊川崎病，同时指出对于＞4项主要临床特征，尤其是出现手足潮红硬肿时，热程4 d也可以诊断。
主要临床特征包括：
（1）双眼球结膜充血（无渗出物）；
（2）口唇及口腔所见：口唇绛红、皲裂、杨梅舌、口腔黏膜弥漫性充血；
（3）皮肤改变：多形性红斑、皮疹；
（4）肢体改变：急性期为手掌、足底及指（趾）端潮红、硬肿，恢复期为指（趾）端甲床及皮肤移行处膜状脱皮；
（5）非化脓性颈部淋巴结肿大，常为单侧，直径＞1.5 cm。
编辑：张小龙
